Isteroscopia diagnostica/operativa

L’isteroscopia e’ un esame di tipo endoscopico,che consente ,attraverso la visione diretta dell’ utero dal suo interno, di diagnosticare patologie di vario tipo (isteroscopia diagnostica) e di effettuarne il trattamento (isteroscopia operativa)

La strumentazione necessaria consiste in:

  • un ottica di diametro variabile (da circa 3 a 9mm)
  • una fonte di luce
  • un insufflatore di CO2 e/o mezzo liquido per la distensione dell’utero
  • una telecamera
  • un monitor (a disposizione anche della paziente per seguire l’esame insieme all’ equipe medica)

Le strutture anatomiche analizzate:

  • Canale cervicale
  • Cavità uterina
  • Endometrio
  • Ostii tubarici

Quando e’ indicata

Le principali indicazioni a sottoporsi a questa indagine sono:

  • Perdite ematiche irregolari (cicli mestruali abbondanti ,perdite ematiche in menopausa)
  • Indicazione ecografica
  • Poliabortività
  • Pregressi fallimenti di trattamenti di fecondazione assistita

ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA

L’esame ha inizio previa disinfezione dei genitali esterni ed interni e posizionamento dello speculum ginecologico.
L’ottica, di circa 3 mm di diametro, introdotta in utero attraverso l’ostio uterino esterno(ingresso al canale cervicale) percorre il canale cervicale fino a raggiungere la cavità uterina.
La durata dell’esame è di pochi minuti.

Quali tipi di fastidi può provocare

Durante il suo svolgimento la paziente può avvertire:
lievi crampi addominali simili a quelli del ciclo mestruale,
un fastidio scapolare provocato dall’ irritazione nel nervo frenico da parte della CO2,o
sudorazione e nausea per l’attivarsi di un fenomeno detto” reazione vagale “ (in una piccola percentuale di casi).
L’esame viene generalmente eseguito senza somministrazione di sedativi o ricorso ad anestesia (possibile su richiesta della paziente,necessaria in casi particolari).La nostra procedura prevede comunque la presenza dell’anestesista e il posizionamento di un ago-cannula per la somministrazione di un antibiotico e per una eventuale integrazione terapeutica (antidolorifico,atropina,fleboclisi).
Al termine dell’ esame possono comparire piccole perdite ematiche che proseguono nei giorni successivi per poi interrompersi spontaneamente.

Quali sono i rischi

Il principale rischio di questa metodica è la perforazione dell’utero che si realizza soprattutto per la eventuale presenza di aderenze che sovvertono la morfologia tipica dell’utero,rendendo difficoltosa la visione interna.

Cosa può diagnosticare

Le patologie diagnosticabili sono:
Polipi(canale cervicale,cavità uterina)
Miomi sottomucosi(canale cervicale,cavità uterina)
Malformazioni uterine(utero setto completo,utero unicorne,setto uterino parziale)
Ispessimenti endometriali patologici
Sinechie(aderenze)

POLIPO CERVICALE

E’ una neoformazione benigna che si sviluppa nel canale cervicale. Presenta consistenza molle ,colorito roseo e superficie liscia. In base alla sua base d’impianto può essere peduncolato o sessile (larga base d’impianto).A dimensioni ridotte non causa generalmente sintomi e viene diagnosticato casualmente in occasione di un isteroscopia eseguita con differenti indicazioni. Quando raggiunge dimensioni più ragguardevoli può essere visualizzato durante un regolare controllo ginecologico come una piccolo lembo di tessuto che fuoriesce dell’ostio uterino esterno. Nel caso in cui il polipo fuoriesca dall’ostio uterino esterno e la base d’impianto sia collocata in sua diretta prossimità,la rimozione può anche essere effettuata mediante torsione del peduncolo,previo posizionamento dello speculum ginecologico. Qualora il polipo sia localizzato più in profondità, per asportarlo completamente è necessario ricorrere ad una isteroscopia operativa (resettore elettrico o microforbici).
E’ opportuno ricordare che una piccola percentuale di polipi (1%) può nel tempo andare incontro a trasformazione maligna.

POLIPO ENDOMETRIALE

E’ una neoformazione benigna che si sviluppa in cavità uterina. Presenta consistenza molle ,colorito roseo e superficie liscia. In base alla sua base d’impianto può essere peduncolato o sessile (larga base d’impianto).
A dimensioni ridotte non causa generalmente sintomi e viene diagnosticato generalmente durante un controllo ecografico ginecologico o in occasione di un isteroscopia eseguita con differenti indicazioni.
Per la sua rimozione è consigliabile una isteroscopia operativa (resettore elettrico o microforbici) che assicura la completa asportazione della sua base d’impianto.
E’ opportuno ricordare che una piccola percentuale di polipi (1%) può nel tempo andare incontro a trasformazione maligna.

MIOMA SOTTOMUCOSO

Si tratta di una neoformazione benigna di natura fibro-connettivale e consistenza teso-elastica che può essere presente nel canale cervicale ed in cavità uterina sviluppandosi prevalentemente all’interno dell’utero anziché nella sua parete (da qui il termine sottomucoso).
Viene diagnosticato, spesso in seguito alla comparsa di mestruazioni piuttosto abbondanti o in caso di infertilità, con un controllo ecografico che rileva in sua corrispondenza una deformazione del profilo interno dell’ utero.
L’indagine endoscopica consente di valutare l’entità di tale deformazione e prendere in considerazione la necessità di rimozione del mioma (per via endoscopica con resettore elettrico o microforbici), indicata in caso di cicli mestruali abbondanti e prolungati e/o infertilità.

SINECHIE

Le sinechie sono aderenze che si sono formate in utero come conseguenza di traumatismi causati da interventi chirurgici come raschiamenti (IVG, aborto spontaneo, revisione post partum) o miomectomie (laparotomiche o isteroscopiche). Possono inoltre comparire come esito di fenomeni infiammatori (endometrite).
Sono più o meno tenaci a seconda della loro componente tessutale (mucosa, fibrosa) e possono essere localizzate tanto nel canale cervicale che in cavità uterina. Nel caso siano particolarmente estese possono sovvertire l’anatomia normale dell’utero e provocare irregolarità mestruali (ipomenorrea) sino alla totale assenza di mestruazioni (Sindrome di Asherman).
La presenza di sinechie in utero può provocare problemi di infertilità.
L’approccio terapeutico più indicato è l’isteroscopia operativa eseguita mediante resettore elettrico o micro forbici.

MALFORMAZIONI

La malformazioni uterine consistono in alterazioni della morfologia uterina determinate dall’insorgenza di anomalie durante i processi embrionali di formazione dell’apparato riproduttore femmnile, a carico di particolari strutture detti Dotti di Muller;esse vengono perciò anche dette malformazioni mulleriane. La loro effettiva incidenza nella popolazione generale si aggira tra lo 0,1 ed il 3% (vedi Tabella 1)
Le malformazioni uterine sono state classificate nel 1998 dall’American Fertility Society secondo il seguente schema:

Classe I – Agenesie o ipoplasie che comportano l’assenza o l’ iposviluppo di vagina,cervice,fondo uterino tube o una combinazione di queste strutture. La Sindrome di Mayer Rokitansky-Kuster-Hauser è l’esempio più comune di questa categoria.

Classe II – Utero unicorne : l’utero è costituito da una piccola cavità solitamente tubulare corrispondente alla metà di una cavità uterina normale anche detta emicavità, con un solo ostio tubarico.

Utero unicorne

Classe III – Utero didelfo: comporta la formazione di due uteri completamente distinti (canale cervicale e cavità uterina).In circa tre casi su quattro è anche presente un doppio canale vaginale.

Utero didelfo

Classe IV – Utero bicorne: presenta una doppia cavità uterina ciascuna provvista di un proprio ostio tubarico.

Utero bicorneUtero bicorne

Classe V:Utero setto completo o parziale: la cavità uterina risulta divisa in due parti da una membrana fibrosa (detta “setto”), la quale parte dal fondo dell’utero e prosegue verso il canale cervicale. Se il setto percorre l’intera cavità uterina è definito “completo”, mentre si parla di “setto parziale” o “subsetto”,quando la divisione della cavità uterina non è totale. In base alla sua estensione il subsetto può interessare il terzo superiore o il terzo medio della cavità stessa determinandone rispettivamente una discreta o moderata deformazione morfologica.

setto completosetto completo 2setto parziale terzo medio

Classe VI – Utero arcuato: il fondo uterino mostra una modesta prominenza con una minima deformazione della morfologia della cavità uterina.

Utero arcuato

Classe VII – Utero a T: la cavità uterina appare di dimensioni ridotte, pressoché tubulare a livello della sua metà inferiore per poi ampliarsi lateralmente a livello fundico assumendo una morfologia a T.

utero T shaped

La problematica principale che può presentarsi di conseguenza a tutte queste anomalie è l’infertilità,sotto forma del mancato impianto,degli aborti ripetuti o dei parti pretermine.
Ciascuna malformazione è caratterizzata da una prognosi riproduttiva differente (vedi tabella 2), più o meno favorevole che può essere migliorata correggendo tali anomalie con un intervento endoscopico,ove possibile (utero setto,utero T shaped,utero arcuato)

ISTEROSCOPIA OPERATIVA

Consiste nella rimozione o correzione endoscopica delle patologie riscontrate durante la fase diagnostica. A tale scopo è necessario l’impiego di uno strumento operativo che consenta l’introduzione nell’utero di appositi dispositivi (micropinze,microforbici,anse da resezione….) .Le dimensioni di questo strumento sono maggiori rispetto a quello diagnostico (6 o 9 mm) e rendono necessaria la dilatazione del canale cervicale per consentire l’ingresso dello strumento in utero.
L’esame viene generalmente eseguito in anestesia.
La degenza per questo tipo di intervento,eseguito presso il nostro Centro, è di un unico giorno (dalla mattina alla sera).

Le principali applicazioni terapeutiche dell’isteroscopia sono:

  • biopsie mirate
  • rimozione di polipi
  • rimozione di miomi sottomucosi
  • correzione di malformazioni (setti uterini parziali o completi,utero T shaped)
  • Lisi di aderenze
  • Rimozione di dispositivi intrauterini (IUD) o di corpi estranei
  • Ablazione endometriale