Blog / 11.02.2019

La consulenza genetica nella Pma

Intervista alla Dott.ssa Francesca Clementina Radio

1. In cosa consiste la consulenza genetica nella PMA?

La consulenza genetica è parte integrante del percorso di PMA sia quale supporto alla definizione della causa dell’infertilità di coppia (fattori maschili o femminilI) sia per valutare e informare la coppia sul loro rischio riproduttivo e sulle possibilità di monitorare tale rischio. Per offrire alle coppie un supporto in tale senso la consulenza genetica si svolge in diverse fasi:

- Ricostruzione della storia personale inclusa la storia riproduttiva e familiare della coppia;

- Valutazione dei rischi riproduttivi correlati alla storia personale e/o familiare e impostazione del percorso clinico più adeguato, inclusi test genetici mirati, per la verifica dei rischi riproduttivi emersi;

- Valutazione delle indagini genetiche di screening eseguite dalle coppie nell’ambito del percorso di PMA (cariotipo e screening delle principali mutazioni del gene CFTR correlato alla fibrosi cistica) e discussione dei risultati emersi da tali indagini;

- Valutazione del percorso di diagnosi prenatale ed eventualmente preimpianto più adeguata alla coppia con particolare attenzione ai rischi correlati all’età materna e paterna;

- Valutazione e discussione delle opzioni di diagnosi prenatale disponibili e dei vantaggi e limiti di ogni opzione;

- Discussione delle opzioni del percorso di nascita e dei test di screening neonatali fondamentali per il monitoraggio del rischio di popolazione.

2. Quali sono le alterazioni geniche che possono influenzare maggiormente le capacità riproduttive?

Tra le possibili cause di infertilità di coppia una percentuale significativa è correlata a cause genetiche (circa il 15% delle infertilità maschili e circa il 10% delle infertilità femminili). Tra le possibili cause genetiche ruolo principale svolgono le anomalie cromosomiche di numero (principalmente a carico dei cromosomi sessuali, X e Y) e di struttura (traslocazioni cromosomiche bilanciate). Sono inoltre note numerose cause mendeliane (legate a singoli geni malattia) che possono esitare in infertilità maschile e femminile. La maggior parte di queste cause interessa un numero ridotto di coppie ma esistono anomalie più comuni che devono essere verificate in tutte le coppie. In particolare anomalie del gene CFTR, correlato alla fibrosi cistica nelle sue forme più gravi, può essere associato a forme clinicamente asintomatiche fatta eccezione per l’infertilità maschile da azoospermia ostruttiva (agenesia dei dotti deferenti, CBAVD). E’ importante inoltre verificare nei maschi azoospermici l’eventuale presenza di microdelezioni del cromosoma Y. Purtroppo, nel 25-30% delle coppie le cause dell’infertilità rimangono sconosciute.

3. Che tipo di esami è necessario effettuare per lo screening genetico?

L’analisi del cariotipo e lo screening delle principali mutazioni del gene CFTR devono essere effettuate in tutte le coppie che si avvicinano ad un percorso di PMA sia per motivi diagnostici (anomalie evidenziabili con queste analisi causano infertilità in una quota significativa dei pazienti, vedi sopra) che per evidenziare condizioni di aumentato rischio riproduttivo in assenza di storia familiare positiva. Accanto a queste indagini puramente genetiche è bene ricordare l‘importanza di verificare la presenza di una condizione di microcitemia (presente nei portatori sani di talassemia) in entrambi i membri della coppia (elettroforesi delle emoglobine) e di deficit di G6PD (dosaggio enzimatico). Entrambe queste condizioni vanno approfondite con analisi genetiche mirate in caso di positività dei test biochimici per offrire alla coppia un monitoraggio mirato delle future gravidanze.

4. Quali possono essere le soluzioni per i pazienti affetti da patologie genetiche che cercano una gravidanza?

Non esiste una soluzione unica da proporre ai pazienti che presentano una infertilità di origine genetica. Ogni causa genetica deve essere valutata singolarmente per identificare soluzioni mirate e indirizzare il percorso di PMA e il successivo monitoraggio della gravidanza. Devono inoltre essere tenuti in considerazione i rischi riproduttivi aumentati che necessiteranno di un monitoraggio mirato della gravidanza. Il genetista in accordo con i ginecologi e con tutto il team di sostegno nei percorsi di PMA offrirà alla coppia gli strumenti per comprendere la condizione di base e ogni passo del percorso riproduttivo disegnato per la singola coppia.

5. Ultimamente si parla molto di diagnosi genetica preimpianto. Può spiegarci cosa è e in quali casi devono essere utilizzate queste tecniche?

E’ importante distinguere la diagnosi genetica preimpianto in diagnosi genetica preimpianto vera e propria e screening genetico preimpianto. La prima, detta anche PGD, può essere proposta alle coppie nel caso in cui sia presente un rischio riproduttivo significativo (25-50%) per una specifica patologia genetica. Questo avviene nel caso in cui è presente un rischio per una patologia genetica a trasmissione autosomica dominante (un genitore affetto può trasmettere la malattia in media al 50% dei figli indipendentemente dal sesso) oppure la coppia abbia avuto un precedente figlio affetto da una patologia genetica autosomica recessiva (due genitori portatori sani possono trasmettere la malattia in media al 25% dei figli indipendentemente dal sesso) o recessiva legata al cromosoma X (la madre, portatrice di una anomalia genetica sul cromosoma X, trasmette la malattia in media al 50% dei figli maschi mentre il 50% delle figlie femmine sarà portatrice sana come la madre). La PGD può inoltre essere proposta alle coppie nelle quali uno dei due individui è portatore di una traslocazione bilanciata che può esitare nella perdita o nel guadagno di materiale genetico nell’embrione con conseguente impatto sulla sua salute. Lo screening preimpianto, detto anche PGS, invece può essere proposto a tutte le coppie che per qualunque motivo di infertilità di coppia avviano un percorso di PMA. L’analisi è volta a verificare eventuali sbilanciamenti del materiale genetico nell’embrione prima dell’impianto. La presenza di tali sbilanciamenti correla con una aumentato tasso di mancato impianto/aborto spontaneo. In particolare tale analisi viene proposta alle coppie che dopo numerosi tentativi di PMA non riescono ad avviare una gravidanza o alle coppie nelle quali l’età materna è superiore ai 40 anni. Sia nel caso della PGD che della PGS è essenziale far precedere la tecnica da una consulenza genetica che spieghi alla coppia i vantaggi e i limiti della tecnica stessa correlati principalmente al fisiologico processo riproduttivo e la necessità di confermare sempre quanto emerso dalla diagnosi preimpianto con tecniche di diagnosi prenatale.

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