Un test di gravidanza negativo dopo un percorso di PMA. L’impianto è fallito. È un’esperienza difficile da superare e lo è ancora di più quando accade ripetutamente. Perché è accaduto? Cosa non ha funzionato? Saremo mai in grado di avere un bambino? Si tratta di domande che sorgono comprensibilmente nelle coppie, dubbi ed ansie, che inevitabilmente possono inibire il desiderio di proseguire con un nuovo tentativo. Va detto. Sottoporsi ad una qualunque procedura di fecondazione assistita non è mai garanzia di gravidanza: il fallimento di un impianto può dipendere da numerosi fattori, spesso anche concomitanti. Individuarli può aiutare a massimizzare le probabilità di successo, ma per farlo occorre rivolgersi ad un centro specializzato, dotato di tecnologie all’avanguardia, anche per la diagnostica, e di personale altamente qualificato e con esperienza. Ecco cosa bisogna sapere al riguardo.
Fallimento impianto embrione, tutte le possibili cause
L’impianto è un processo biologico complesso, che prevede l’interazione tra un embrione reattivo e sano, con un endometrio pronto e ricettivo. Quando un transfer non porta a una gravidanza, non significa quindi automaticamente che ci sia un “problema dell’utero” o una sterilità irrisolvibile. È importante capire il perché del fallimento. Queste le principali cause.
Qualità dell’embrione
Anche se morfologicamente è sano, un embrione può presentare delle anomalie cromosomiche, la cui frequenza aumenta in base ad alcuni fattori, in primis l’età materna, ma anche la qualità degli ovociti e degli spermatozoi. Queste possono impedire l’impianto o interrompere molto precocemente una gravidanza, sia fisiologica che in un percorso di PMA. Non a caso, soprattutto in seguito a ripetuti fallimenti si procede a tecniche di diagnosi preimpianto, o più comunemente si tende a selezionare embrioni allo stadio avanzato di sviluppo di blastocisti (5 giorni).
Anomalie utero ed endometrio
Polipi, fibromi che deformano la cavità, aderenze, malformazioni uterine, endometriosi, adenomiosi e alcune alterazioni dell’endometrio possono interferire con l’impianto. Anche la presenza di un idrosalpinge, cioè una tuba dilatata e piena di liquido, può rappresentare un elemento da valutare.
Fattori endocrini e metabolici
L’equilibrio ormonale è essenziale per rendere recettivo l’endometrio e per il corretto sviluppo di una gravidanza. Alterazioni della funzione tiroidea o altre condizioni vanno valutate con attenzione e tecniche di diagnostica mirate se la storia riproduttiva della coppia lo suggerisce.
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Purtroppo, anche questo aspetto va considerato: uno specialista con poca esperienza, un laboratorio non dotato di strumentazioni all’avanguardia o una diagnosi errata o non approfondita possono portare al fallimento di un impianto embrionale o più di uno consecutivi.
Infine, esiste una quota di fallimenti per la quale, nonostante un’analisi approfondita, non è possibile individuare una causa certa. La medicina della riproduzione ha fatto enormi progressi, ma i meccanismi dell’impianto non sono ancora completamente conosciuti. Per questo è importante evitare sia di attribuire automaticamente la responsabilità a un singolo fattore, sia di sottoporre la paziente a un numero indiscriminato di esami.
Fallimenti ripetuti di impianto embrione, i test diagnostici di approfondimento
Si parla di fallimento ripetuto di impianto, o RIF (Recurrent Implantation Failure), quando il mancato attecchimento si verifica più volte consecutivamente, anche se le caratteristiche individuali della coppia e dell’embrione suggeriscono una maggiore probabilità di gravidanza. Insomma, quando apparentemente tutto sembra essere a posto. Non esiste però un numero universale di transfer oltre il quale una paziente debba necessariamente essere considerata affetta da RIF: le raccomandazioni ESHRE (Società Europea di Riproduzione Umana ed Embriologia), invitano a valutare la probabilità cumulativa individuale di successo, mentre le più recenti indicazioni ASRM (Società americana per la Medicina Riproduttiva) propongono un approccio basato sul numero e sulla qualità degli embrioni trasferiti e sul loro eventuale stato cromosomico. Dunque? Dopo ripetuti fallimenti, il primo passo che uno specialista dovrebbe proporre alla coppia, non è tanto una serie infinita di test diagnostici di approfondimento, ma una revisione approfondita della storia clinica e dei precedenti cicli di PMA. È fondamentale cioè analizzare età, diagnosi di infertilità, risposta alla stimolazione, numero e qualità degli ovociti, fecondazione, sviluppo embrionale, eventuale coltura a blastocisti, modalità del transfer, preparazione dell’endometrio e terapia utilizzata. E solo dopo aver chiara la situazione si potrà procedere ad indagini mirate. Tra queste troviamo sicuramente una analisi approfondita della cavità uterina, attraverso ecografia 3D, sonoisterografia/sonoisterosalpingografia o isteroscopia, soprattutto quando esiste il sospetto di anomalie anatomiche (l’isteroscopia presenta inoltre il vantaggio di poter trattare alcune alterazioni individuate durante l’esame). In alcuni casi può essere utile invece effettuare test genetici, come quello del cariotipo dei partner, o fare una valutazione cromosomica degli embrioni mediante PGT-A. Altri test, come quelli relativi all’endometrio o all’endometrite cronica, possono essere utili, come talvolta quelli immunologici, di recettività endometriale come ERA, screening trombofilici o altri cosiddetti. Tuttavia, bisogna sempre evidenziare la storia clinica della coppia, e le eventuali indicazioni diagnostiche. I percorsi vanno personalizzati. Non ci sono attualmente evidenze scientifiche che suggeriscano l’utilità di effettuare in modo routinario tali esami in presenza di un RIF (Fallimento Ripetuto di Impianto).
Fallimenti ripetuti impianto: le strategie mediche per superarli
Ovviamente ogni procedura medica parte da una causa individuata e modificabile. Raggiunto tale obiettivo, va attivata la strategia giusta e mirata prima di tentare un nuovo transfer embrionale. Se sono presenti polipi, alcune forme di fibroma o aderenze che alterano la cavità uterina, può essere indicato un trattamento chirurgico prima di procedere con un nuovo transfer. In presenza di endometriosi o adenomiosi, invece, il percorso deve essere personalizzato sulla base della diagnosi, dei sintomi e della storia riproduttiva. Le evidenze sulle strategie farmacologiche o chirurgiche specifiche nel RIF sono ancora limitate e richiedono una valutazione individuale. Un altro aspetto molto importante è la preparazione dell’endometrio e la sua sincronizzazione con l’embrione. Nel transfer di embrioni congelati, lo specialista può scegliere un ciclo naturale o un ciclo preparato farmacologicamente, verificando che il momento del trasferimento sia coerente con lo sviluppo endometriale e con la terapia utilizzata. Anche il livello di progesterone può essere considerato nella valutazione clinica, sebbene non esista oggi un protocollo universalmente dimostrato come superiore per tutte le pazienti con RIF. Grande attenzione deve infine essere dedicata anche alla qualità del laboratorio e alla procedura di embryo transfer. Coltura embrionale, selezione della blastocisti, crioconservazione, gestione degli embrioni e modalità di trasferimento sono tutti passaggi che richiedono competenze altamente specialistiche. Di contro, l’approccio più moderno ai fallimenti ripetuti degli impianti suggerisce una personalizzazione delle terapie e procedure mediche, mai una standardizzazione. A tale scopo è quindi affidarsi ad un centro per la PMA che disponga di professionisti competenti in clinica ed embriologia, di tecnologie all’avanguardia, ma soprattutto di un team di specialisti che sappia analizzare il problema nel suo insieme e distinguere ciò che è veramente utile per la coppia ai fini della genitorialità. Raprui, centro specializzato nella medicina della riproduzione, può accompagnare le coppie che hanno affrontato uno o più fallimenti di impianto attraverso una revisione personalizzata della storia clinica e dei precedenti trattamenti, individuando gli eventuali approfondimenti utili e le strategie più appropriate per il successivo percorso di PMA. Per capire quali possibilità esistano nel proprio caso, è possibile contattare Raprui e programmare una valutazione specialistica.
